Casussen van afgelopen maanden

Casus 1 – Haar en hoofdhuidproblemen

P: Behaarde hoofdhuid / scalp
R: Solitair / samenhangend wel beperkt tot een laesie
O: Laesie van 10 bij 10 cm
V: Grillig
O: Vaag begrensd
K: Gelig / roodheid
E: Macula , Plaque, Squamae

Vrouw 60 jaar, heeft sinds 2008 een door de huisarts geconstateerde vetbult te grootte van een ei op de scalp van haar behaarde hoofdhuid hoofd. 7/8 weken geleden zijn er wat schilfers/plaque zichtbaar geworden op de vetbult. Klachten verergerde dusdanig dat zij een bezoek aan de huisarts heeft gebracht. Huisarts sprak over “eczeem achtig” en heeft haar een Topicorte zalf mee gegeven om dagelijks in te smeren, en gaf ook aan het een beetje vreemd te vinden allen deze plaque op de vetbult te constateren.

Nu is er ook plaque langs de vetbult zichtbaar, duidelijke uitbreiding dus. Op dit moment vallen haar hoofdhaar op de vetbult uit.

Vraag 1: is er een samenhang van plaque met vetbult? (ze wil deze vetbult nu wel laten verwijderen)
Vraag 2: zou het mogelijk kunnen zijn dat hier sprake is van Tinea Amiantacea? De maximale vorm van seborroisch eczeem? Wordt het veroorzaakt door de gist pityrosporon ovale ? En verergert dit dan niet door de corticosteroiden zalf.

casus_kapper

Antwoord dermatoloog

Ik kan de bult niet goed zien maar wat ik zie past mijn inziens, het beste bij inderdaad tinea amiantacea ofwel de maximaal variant van seborrhoisch eczeem. Tijdelijk kan een hormoonzalfje geen kwaad maar op langere termijn probeer je liever met shampoo uit te komen (bv ketoconazol en/of Denorex). Hormoonzalven kunnen de groei van gist bevorderen. Hormoonzalven zijn echter nodig om het ontstekingsproces, veroorzaakt door de gist, te onderdrukken. Dus je moet het liever niet te lang geven. Er is geen relatie tussen het eczeem en de bult, hooguit dat het misschien minder goed uitgewassen kan worden door de bult.

Casus 2 – Vitiligo

Cliënt aan het woord

“Mij is gevraagd om wat te vertellen over mijn huid. Zelf noem en vind ik het geen huidaandoening, maar afwijkende plekjes her en der verspreid op mijn huid, ook wel vitiligo genoemd. Ik ben 18 jaar en de plekjes heb ik sinds mijn 14de, vanaf de tweede klas. Het begon met een vlekje op mijn knie na een valpartij met voetballen. Normaal gesproken zou z’n plekje nadat het genezen is gewoon weer mijn eigen huidkleur krijgen, maar dit keer bleef het pigmentloos. Na een maand heb ik een bezoek aan de huisarts gebracht en kort daarna doorgestuurd naar een dermatoloog  waar al snel de conclusie werd gesteld dat het om vitiligo ging. Vanaf die tijd zijn de plekken uitgebreid van mijn knieën naar mijn handen, voeten enkels en sinds het laatste anderhalf jaar naar mijn gezicht”

In het begin, de eerste 2 jaar, heb ik diverse therapieën gevolgd. O.a. lichttherapie en lokaal aan te brengen crèmes. Het bezoeken van het ziekenhuis vond ik belastend en omdat het resultaat uitbleef heb ik besloten om met al de therapieën te stoppen. In het begin vond ik het wel vervelend, maar later had ik er eigenlijk geen problemen mee. Mijn bekende omgeving reageerde heel normaal op de veranderingen van mijn huid. Bij onbekende vergeet ik soms zelf dat mijn huid er anders uitziet en de enige die soms duidelijk wat laten blijken zijn kleine kinderen, maar dat vind ik niet zo’n probleem.

Sinds een jaar, sinds het rond mijn ogen  wat erger is geworden, ben ikzelf gaan camoufleren. Via forums ben ik erachter gekomen welke producten ik kon gaan gebruiken. Dat gaat goed en camoufleer ik nu dagelijks de plekjes rond mijn ogen. De overige plekjes in mijn gezicht en lichaam laat ik gewoon zoals ze zijn”.

vitiligo-2

Via via kwam ik in contact met schoonheidsspecialist Lianne en zij vroeg mij om mee te gaan naar een les medische camouflage bij U-Consultancy en eigenlijk vond ik dat gelijk interessant om te doen. Altijd leuk om nieuwe tips en technieken te zien en te leren. Waar ik dus veel aan gehad heb is dat er ook speciale producten zijn die de huid na camouflage op een vriendelijke manier reinigt. Ook wist ik bijvoorbeeld niet dat ik bij een schoonheidsspecialiste terecht kan hiervoor en dat het in sommige gevallen zelfs vergoed wordt. Fijn om te weten!

Het is belangrijk om bij deze client het huidtype van Fitzpatrick  te bepalen. Deze client heeft huidtype VI Fitzpatrick . Rondom de ogen, handen en voeten was er sprake van gedepigmenteerde maculae. Deze afwijkingen pasten bij de acrofaciale vitiligo. En werd door de schoonheidsspecialiste behandeld met camouflagetherapie.

Nieuwe behandeling voor vitiligo
Dit jaar is er een nieuwe studie uitgekomen op het gebied van de behandeling met vilitigo. Met behulp van de stof afamelanotide, een afgeleide van het menselijke melanocyt stimulerend hormoon (MSH) werden in 2014 een groep van 55 vitiligo patiënten onderzocht (JAMA Dermatol. 2015 Jan;151(1):42-50). Een implantaat van dit middel werd onder de huid werd aangebracht. Na belichting met smalband UvB therapie had de behandelde groep met dit middel meer pigmentatie en de re-pigmentatie trad sneller op. De merknaam van het middel is Scenesse ®.

Casus 3 – Granuloma Annulare

De heer Z heeft een rode vlek op zijn voet. De huid over de papels is normaal en er is geen schilfering. Deze aandoening wordt granuloma annulare genoemd. Het is een onschuldige aandoening die vaak voorkomt en waarvan de oorzaak onbekend is. Annalure betekent ringvorming en de term granuloma duidt op een speciale (niet-besmettelijke) ontstekingsreactie in deze huidafwijking. De afwijkingen van granuloma annulare breiden zich naar buiten toe uit en kunnen zeer groot worden. De afwijking komt het meest voor bij mensen jonger dan 30 jaar en bij vrouwen tweemaal vaker dan bij mannen. De plekken gaan vanzelf weg, wat ongeveer een jaar kan duren.

De heer Z smeert de plek in met klasse 3 hormoonzalf, wat hij heeft gekregen van de huisarts. Wanneer granuloma annulare over het hele lichaam voorkomt, dan zie je vaak dat deze cliënten ook diabetes mellitus hebben. Wanneer de afwijkingen geen (cosmetische) problemen veroorzaken, is het het beste om te wachten tot het spontaan geneest.

 voet

Casus 4 – Erythrosis Interfollicularis van Leder

Mevr. Y heeft al 17 jaar donkere vlekken in haar nek. Dit zijn plekjes tussen de haarzakjes en wordt erythrosis interfollicularis van Leder genoemd. De oorzaak hiervan is chronische blootstelling aan zonlicht. Dit is te behandelen door laserbehandeling (vaatlaser & pigment laser) of het kan minder zichtbaar worden gemaakt door camoufleren. Het schaduwgebied is, zoals te zien op de foto’s, vrij van plekjes. Dit komt doordat hier geen zon op heeft geschenen.

Erythrosis interfollicularis              Erythrosis interfollicularis2

Casus 5 – Tinea Capitis

Mevr. X kwam 15 december met haar dochter (8 jaar) bij de kapper voor advies vanwege hoofdschimmel. Zij merkt dat de klachten 4 maanden geleden zijn verergerd ondanks medicijnen van de dermatoloog (Ketoconazol Shampoo). In eerste instantie gebruikte ze dit, op advies van de dermatoloog, 2 keer per week. Nu gebruikt ze het elke dag omdat zij merkt dat de klachten niet verdwijnen. Sterker nog, ze worden steeds erger. Sinds een maand heeft de dochter ook kale plekken. Mevr. X is ten einde raad.

Gezien het feit dat de klachten steeds erger worden, adviseert de kapper de cliënt terug te sturen naar de dokter en de dokter te vragen of er nog andere behandelingsmogelijkheden zijn. De kapper heeft de volgende gegevens naar de huisarts gestuurd.

PROVOKE
P: Behaarde hoofdhuid
R: Diffuus met een hogere concentratie aan de voorzijde
O: Diverse (kale) schilferende plekken variërend in grootte rond 0,5 cm
V: Grillig
O: Onscherp begrenst
K: Wit op sommige plekken rozig (wond)
E: Erytheem, squameus, ulcus, crusteus

Andere klachten/opmerkingen: Jeuk, muffe geur (muizengeur). Cliënt heeft een huisdier (hond), maar die heeft geen klachten en zou volgens haar niet de veroorzaker kunnen zijn omdat zij het dier pas 3 maanden hebben.

Vraag: Kan dit Tinea Capitis zijn?

Tinea Capitis is een veelvoorkomend probleem onder kinderen met kroeshaar en een donkere hoofdhuid. Ik kom ze als kapper veel tegen en moet regelmatig cliënten doorverwijzen.

Cliënt is verder geadviseerd om de adviezen van de dermatoloog nauwkeurig te volgen en om milde haarproducten te gebruiken.

Na overleg tussen de huisarts en de dermatoloog is besloten het meisje een antischimmelkuur te geven. De moeder is heel blij, want haar dochter krijgt nu eindelijk de juiste behandeling en heeft de kapper heel erg bedankt.

De kapper heeft ons bedankt voor de goede opleiding en de begeleiding tot nu toe. Het volgen van de opleiding dermatologie voor kappers en haarwerkers vindt zij van grote toegevoegde waarde voor haar en haar klanten.

Tinea Capitis 1    Tinea Capitis 2

 

Casus 6 – Urticaria Pigmentosa en Keratosis Pilaris

Mevr. X heeft al een aantal jaren bruine vlekken op de huid. Mevrouw dacht dat dit moedervlekken waren, maar dit zijn het niet. Wanneer er wordt gekrabd over een plekje, wordt het plekje dikker. Vanuit een ophoping van mestcellen in de huid vindt er vaatverwijding plaats doordat er histamine vrijkomt. Dit wordt ook wel het teken van Darier genoemd. Hierdoor wordt het voelbaar en is er geen biopt nodig, maar kan de diagnose na ongeveer 2 minuten na het wrijven worden gesteld. Het is verstandig om bijvoorbeeld niet te hard met de handdoek af te drogen, want dan worden de plekjes geactiveerd.

Diagnose: mastocystose. Wanneer dit er veel zijn, zoals hier het geval is, wordt het urticaria pigmentosa genoemd. Mevr. X heeft ook een paar naevi. Geadviseerd wordt om naar de dermatoloog te gaan voor adviezen in verband met het toedienen van bepaalde geneesmiddelen. Daarnaast heeft mevrouw een hoger risico om met een ernstige reactie te reageren op een wespen- of bijenbeet.

Urticaria pigmentosa        Urticaria pigmentosa2

Op haar armen heeft mevr. X ook meerdere plekjes. De huid voelt hier ‘ruw’ aan. Dit is keratosis pilaris. Deze bultjes ontstaan door hoornpropjes bij de uitmonding van de haarzakjes. Vaak is deze aandoening te zien op de bovenarmen, bovenbenen of bij de kaak bij mensen met constitutioneel eczeem.. Wanneer jonge kinderen deze aandoening hebben, verdwijnen de plekjes meestal in de puberteit. Bij volwassenen blijft het vaak wat langer aanwezig.

Wat kun je eraan doen?

Om deze aandoening te verminderen, werkt de zon het beste. Verder kan er niet veel aan worden gedaan. De symptomen kunnen een beetje worden bestreden door een crème of zalf met ureum.

keratosis pilaris

 

 

Casus 7 – Prurigo Circumscripta

Omschrijving
Man met overgewicht is na bezoek op de Antillen, veel geprikt door de Dengue mug, ook dengue gehad, maar ook drie plekken waar hij bleef krabben (zie foto’s, op laterale zijde linker malleoli, en binnen en buitenzijde rechteronderbeen). De plek op zijn rechterbeen (laterale zijde) is nu na 3,5 jaar zo geworden (eczeemachtig). Hij heeft alleen een crème (verdovend) gekregen om het jeuk tegen te gaan.

Reactie dermatoloog
De plekken aan de onderbenen, vooral de grote aan de rechterkant, passen goed bij wat wij noemen prurigo circumscripta. Dat betekent een plek waar continu aan gekrabd wordt en dus door patiënt zelf onderhouden blijft. De aanleiding is soms insectenbeten of muggenbeten (zoals hier waarschijnlijk) of eczeem of psoriasis of stress. De aanleiding kan allang verdwenen zijn maar het krabben gaat door en wordt een gewoonte die men ook onbewust doet. Dit is heel moeilijk te doorbreken. Ik gaf meestal een sterke hormoonzalf en een hydrocolloid verband dat op de huid plakt om de huid tegen de patiënt te beschermen. Soms ondersteund met een tablet tegen de jeuk vóór de nacht (hydroxyzine). Je moet het goed uitleggen en zeggen dat patiënt het zelf onderhoudt. Als dat doordringt heb je al de helft gewonnen.

20160209_101023 20160209_101048  20160209_101102

 

Casus 8 – Pustulosis palmoplantaris en schimmelnagel

Onlangs stuurde een cursist die bij ons de Praktische microscooptraining heeft gevolgd de volgende casus in.

“Een vrouw van 44 jaar, werkende als kraamverzorgster, heeft psychische klachten gehad (vorig jaar opgenomen geweest) en slikt een verscheidenheid aan medicijnen waaronder anti-depressiva, lithium en slaaptabletten. Zij is ook bekend met psoriasis pustulosa, maar ze heeft er afgelopen jaren geen last meer van gehad.

Sinds een aantal weken heeft zij last van eczeemachtige plekken op de handen en voeten en sindsdien is ook haar nagel van de rechter hallux aangedaan.

Mevrouw is hiermee naar de huisarts gegaan en die heeft haar een anti-mycose crème voor gegeven, echter zonder resultaat.

Graag uw visie op bijgaande foto’s foto 1 is een foto van de hand, foto 2 van de voet en foto 3 de nagel.”

blonk 31 mei 2016a klein

blonk 31 mei 2016b klein          blonk 31 mei 2016c klein

Antwoord van de dermatoloog:
Een belangrijke vraag om te stellen is of deze mevrouw ook elders op haar lichaam plekken pustulosis palmoplantaris heeft? De behandeling die wordt aangeraden is de of corticosteroid crème met een hoge klasse. Deze klachten komen vaak voor bij vrouwen die veel roken. Huid en voet foto is waarschijnlijk pustulosis palmoplantaris wordt ook wel genoemd ziekte van Andrews-Barber.

Het nagel-onderzoek tussen de tenen geef, volgens de pedicure, een erg droge huid aan. Dit lijkt op een schimmelnagel. Er zijn dus twee ziektebeelden in deze casus van Medisch pedicure Anneke Koning- van Efferen.

De gegevens uit dit praktijkonderzoek zijn van AVE medisch pedicure.nl

Tijdens de opleiding Praktische microscooptraining leer je hoe je huidschilfers en nagelmateriaal moet afnemen en KOH preparaten maken. Deze opleiding is speciaal voor cursisten die de vaardigheidstraining in de diagnostiek van voetschimmel en nagelmycose hebben gevolgd en nog meer willen leren over het gebruik van de microscoop.

Casus 9 – Pityriasis Versicolor

Tijdens de Masterclasdownload-2s signalering en preventie van huidkanker kwamen we de volgende casus tegen.

Onze volgende patiënt heeft kleine, witte  plekjes op haar heupen, boven benen, rug en buik. De vlekjes zijn 1 tot 2 cm in breedte en schilferig. Ze jeuken alleen niet. Deze zijn begonnen rond haar heupen na een vakantie op Grand Canaria en hebben zich in twee jaar uitgebreid. Omdat ze er geen last van had, heeft ze er in die periode niets aan laten doen. Wel geeft ze aan dat ze er Daktarin op had gesmeerd, maar dat de plekjes niet reageerde.

Antwoord van de dermatoloog:

Pityriasis versicolor is een onschuldige huidaandoening. Op de huid komen kleine, verkleurde vlekjes. De vlekjes zien er donkerder uit op een witte huid, en lichter op een bruine huid. Pityriasis versicolor wordt veroorzaakt door een gist. Deze gist is bij iedereen op de huid aanwezig. Bij sommige mensen kan de gist de bovenste laag van de huid aantasten. De vorming van huidkleurstof raakt dan verstoord en daardoor ontstaan er vlekjes.

Er is een test om aan te tonen dat het gaat om Pityriasis Versicolor, de zogeheten “stretch-test”:

download-8

Stretch de huid waar een plekje zich begint enkele seconden en laat het los. Indien er schilfertjes te zien zijn, gaat het om deze aandoening.

download-7

Deze aandoening is makkelijk te behandelen door shampoo met seleniumsulfide op de huid te gebruiken voor grote oppervlakte of door een imidazol-crème te gebruiken voor kleine oppervlakte . De plekjes kunnen nog wel een half jaar tot een jaar zichtbaar blijven, maar er zullen geen nieuwe plekjes komen. Komen de vlekjes heel vaak terug? Dan kan een kuur (7 dagen) met antigistpillen helpen.

 

Casus 10 – Prurigo circumscripta

Deze casus is ingezonden door een cursist en tijdens de Masterclass Teledermatologie besproken.

Man naamloos(25-08-1970)
Overgewicht

Meneer is na een bezoek op Curaçao, veel geprikt door de Dengue mug, ook dengue gehad, maar ook drie plekken waar hij bleef krabben (zie foto’s, op laterale zijde linker malleoli, en binnen en buitenzijde rechteronderbeen). De plek op zijn rechterbeen (laterale zijde) is nu na 3,5 jaar zo geworden (eczeemachtig). Hij heeft alleen een crème (verdovend) gekregen om het jeuk tegen te gaan.  De heer is ook insuline afhankelijk diabeet, hij rookt niet maar drinkt wel.
Familiar holvoeten (pes cavus)
Verder geen bijzonderheden, geen pijn o.i.d.

naamloos

Reactie van de dermatoloog::
De plekken aan de onderbenen, vooral de grote aan de re kant, passen goed bij wat wij noemen prurigo circumscripta. Dat be
tekent een plek waar continu aan gekrabd wordt en dus door patiënt zelf onderhouden blijft. De aanleiding is soms insectenbeten of muggenbeten (zoals hier waarschijnlijk) of eczeem of psoriasis of stress. De aanleiding kan allang verdwenen zijn maar het krabben gaat door en wordt een gewoonte die men ook onbewust doet. Dit is heel moeilijk te doorbreken. Ik gaf meestal een sterke hormoonzalf en een hydrocolloid verband dat op de huid plakt om de huid tegen de patiënt te beschermen.

Soms ondersteund met een tablet tegen de jeunaamloosk vóór de nacht (hydroxyzine). Je moet het goed
uitleggen en zeggen dat patiënt het zelf onderhoudt. Als dat doordringt heb je al de helft gewonnen.

 

 

 

 

 

 

Casus 11 – Onzuiverheden, roodheid en oneffenheden

Deze casus is ingezonden door een cursist.

Vrouw, 23 jaar. 
Heeft op voorhoofd last van onzuiverheden, roodheid en oneffenheden. 

De plaats waar dit voorkomt is alleen op het voorhoofd. Het is nu verspreid over het voorhoofd. In het begin was er een duidelijke vorm te zien, deze begon boven haar linker wenkbrauw tot aan bijna haar haargrens, ongeveer 2cm breed, een gedeelte boven haar neusbrug overlopend in een klein gedeelte boven haar rechter wenkbrauw tot halverwege het voorhoofd. Deze plek/vorm was rood, erytheem, onrustig. Veel kleine pustula, wat comedonen en kleine papels. Zij heeft hier van de een op andere dag last van gekregen. In haar puberteit heeft ze weinig last gehad van acne. Ik vind het lastig om te beoordelen wat het is. Er is een periode geweest dat het wat rustiger werd, maar nu weer niet. Ze is onlangs wel 2x achterelkaar naar een zonvakantie geweest. Ik heb haar gevraagd of ze anders met haar voeding is gaan  eten, dit is niet het geval, ze is niet zwanger. Ze gebruikt geen medicijnen, rookt niet. Ze werkt onregelmatige diensten, vaak nachtdiensten (verpleegkundige). Haar huid is heel onrustig, ik zie ook de roodheid, het lijkt wel een soort irritatie. Voor zover ze weet heeft ze geen allergieën. Ik heb haar gevraagd of ze ook haar huisarts er naar wilt laten kijken, dit heeft ze gedaan. Haar huisarts heeft  tegen haar gezegd, en hij zag het gelijk volgens haar, dat ze heel goed moest scrubben en dat het milia waren en dat het gewoon goed schoongemaakt moest worden. Dan zou het vanzelf over gaan. Maar wat ik zie is de roodheid en de onrustigheid van de huid. Er is geen squamae. 

 

Antwoord dermatoloog
Dermatoloog denkt dat het hier gaat om een acne gaat met vooral comedonen. Stress en/of voeding kunnen hierbij een rol spelen. Als therapie vooral Differin gel® of Treclinac®. Wanneer Differin gel lokaal op de huid aangebracht wordt, vermindert het de ontstekingscomponent van acné en remt de vorming van mee-eters door het normaliseren van de uitrijping van de opperhuid, talgklieren en haarzakjes. Treclinac bevat de werkzame stoffen clindamycine en tretinoïne. Clindamycine is een antibioticum. Het beperkt de groei van bacteriën die in verband worden gebracht met acne en vermindert ontstekingen die door deze bacteriën worden veroorzaakt. Tretinoïne normaliseert de groei van oppervlakkige huidcellen en zorgt dat cellen die de haarfollikels verstoppen in gebieden met acne op een normale manier worden afgestoten. Hierdoor wordt de vorming van talg tegengegaan en daarmee het ontstaan van vroege acnelaesies (zwarte en witte mee-eters/comedonen).

Casus 12 – Oneffenheden op de huid

Vrouw, 27 jaar.

Sinds 2 jaar heeft mevr. X huidproblemen, wisselend in sterkten. Hierin heeft zij last gehad van ontstekingen in verschillende gradaties, nu vooral last van kleine pukkeltjes en/of puistjes. Met name last op het kaakgedeelte en de rug. Het wisselt iedere dag, de ene dag kan rustig zijn, terwijl de volgende dag weer erg heftig zijn.

Afgelopen woensdag de diagnose Fibromylagie gehad, hiervoor slikt mevrouw nu medicatie: Diclofinac en Oxazepam. Vorige maand nog aan de Naproxen gezet, hiervan werd mijn huidrustiger. Maar daarna toch over gegaan op andere medicatie.

  

Antwoord Dematoloog:

Een middel wat sterk anti-comedogeen is en ook de talgproductie sterk remt is Roaccutane. Hiermee krijg je dit binnen enkele maanden rustig. Daar zitten natuurlijk allerlei haken en ogen aan maar als er geen zwangerschapswens is zou dit middel in een niet al te hoge dosering het meest effectief zijn zonder veel bijwerkingen. Dit zou door een dermatoloog begeleid moeten worden. Alternatieven zoals Treclinac, Differin gel al dan niet met benzoylperoxide werken langzamer en minder krachtig. 

Casus 13 – Wel of geen vitiligo?

Casus ingestuurd door cursist.

Probleem:

Cliënt in behandeling met Selsum, In het verleden ook medicatie gehad voor Pityriasis Versicolor. Na deze medicatie echter geen verbetering gezien.
Kan het ook vitiligo zijn?

 

 

Antwoord Dermatoloog:

Nee, dit is een zeer uitgebreide pityriasis versicolor. Nog actief. Geen vitiligo. Dermatoloog kan Trisporal geven 14 dagen en lokaal Ketoconazol gel. Dat zou dan goed moeten helpen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *