Casus van de maand

Afbeelding 1

Anamnese

Een 32-jarige vrouw vertelt dat ze veel last heeft van blozen op de wangen. Dat vindt patiënte niet prettig, maar daar heeft ze zich – min of meer – bij neergelegd. Maar nu komen er allemaal pukkeltjes bij, ‘het lijkt wel of ik weer jeugdpuistjes krijg’. Verder vertelt patiënte de laatste tijd branderige ogen te hebben, ze weet niet waarvan. Ze draagt geen lenzen.

Lichamelijk onderzoek

Bij onderzoek ziet u op de wangen wat roodheid, kleine adertjes (teleangiëctasieën) en vele kleine papeltjes en pusteltjes. U kunt geen mee-eters vinden. 

Vragen:

1. Welke diagnose stelt u?

2. Kunnen de oogklachten bij dit huidbeeld passen?

3. Is dit een veel voorkomende aandoening en bij wie komt dit vooral voor?

4. Welke therapeutische mogelijkheden kent u?

Antwoorden:

1. U stelt de diagnose rosacea. De term ‘acne rosacea’ moet bij voorkeur niet meer gebruikt worden. Rosacea is een chronische vasculaire en inflammatoire aandoening van het gelaat. De oorzaak is onbekend. De manifestaties van rosacea zijn met name gelokaliseerd op de neus, de wangen, het voorhoofd en de kin (afbeelding 2).

Afbeelding 2

 

De belangrijkste ( primaire) kenmerken van rosacea zijn flushing (blozen, voorbijgaand erytheem), persisterend erytheem, papels en pustels, en teleangiëctasieën. Veel patiënten vertellen vaak te blozen; dit kan worden geprovoceerd door emotie, warmte, zonlicht, alcohol, hete danken en spijzen, of de menopauze. Persisterend erytheem is het meest voorkomende kenmerk van rosacea.  Inflammatoire papels met of zonder pustels, die in aanvallen opkomen, zijn typisch voor rosacea. Comedonen komen bij rosacea niet voor. Secundaire kenmerken van rosacea zijn branderigheid en steken, lymfoedeem (Afbeelding 3), oogafwijkingen en phymateuze veranderingen. Phymateuze veranderingen kunnen zich presenteren als verdikking of fibrosering van de huid met een hobbelig aspect. De meest voorkomende phyma is rhinophyma (afbeelding 4).

Afbeelding 3
Afbeelding 4

2. Ja, de branderigheid in de ogen kan zeer goed passen bij de rosacea van deze patiënte. Oogafwijkingen – vooral blefaritis en keratoconjunctivitis – komen bij ongeveer de helft of meer van de patiënten lijdende aan rosacea voor. De meest voorkomende symptomen van oculaire rosacea – vaak erger dan de klinische symptomen lijken te rechtvaardigen – zijn niet-specifiek, onder meer droge ogen, branderigheid, steken, vreemdlichaamgevoel en tranende ogen; keratitis kan aanleiding geven tot pijnlijke tranende ogen en lichtschuwheid.

3. Rosacea ontstaat meestal rond het 30e jaar en komt meer voor bij vrouwen (vooral van middelbare leeftijd) dan bij mannen. De afwijking wordt vooral bij blanken gezien, m.n. bij mensen met de lichtere huidtypen. In Zweden heeft 10% van de algemene bevolking rosacea. Ongeveer 80% daarvan heeft  erythematoteleangiёctatische rosacea (roodheid en flushing) en 20% lijdt aan papulopustuleuze rosacea. Migraine komt bij meer dan de helft van alle patiënten met rosacea voor en lijkt te zijn gecorreleerd aan flushing (vasodilatatie).

4. Rosacea is doorgaans symptomatisch goed te behandelen, maar zelden te genezen.

Algemene maatregelen: het is belangrijk om de patiënt uit te leggen dat rosacea na het staken van de therapie kan (en meestal zal) recidiveren. Bij iedere patiënt moet worden nagegaan welke factoren hun subjectieve en objectieve verschijnselen verergeren: warmte, kou, wind, hete dranken, inspanning, gekruid eten, alcohol, emoties, lokale producten die de huid irriteren, menopauzale flushing, en medicijnen die blozen bewerkstelligen of verergeren. Daarnaast is het vermijden van de zon en het dagelijks aanbrengen van een zonnebrandcrème van groot belang.

Lokale therapie: met lokaal metronidazol 1% crème of 0,75% gel 1-2dd kan een aanzienlijke reductie van het aantal papels en pustels bereikt worden; ook het erytheem verbetert licht.

Papels en pustels reageren ook goed op de lokaal toegepaste antibiotica clindamycine en erytromycine in lotionvorm. Erytromycine gel kan gebruikt worden wanneer de lotion de huid teveel uitdroogt. Een goed alternatief voor metronidazol is 20% azelaїnezuurcrème FNA tweemaal daags. Sinds enige tijd is ivermectine crème ook beschikbaar. Dat doodt specifiek de mijt Demodex folliculorum welke mogelijk een rol speelt bij rosacea.

Vasoconstrictie (dichtknijpen van de bloedvaatjes) kan bereikt worden met brimonidine gel of met oxymetazoline crème.

Orale behandeling: orale toediening van doxycycline heeft een gunstig effect op zowel rosacea als op de blefaritis en keratitis. De aanbevolen dosering bedraagt 100 mg per dag. De behandeling dient te worden gecontinueerd tot de actieve laesies zijn verdwenen (minimaal 6 weken), daarna kan de dosering geleidelijk worden verminderd. Gelijktijdige en – na het stoppen van orale tetracyclines – blijvende behandeling met lokaal metronidazol kan een remissie vaak in stand houden. Mocht doxycycline niet werkzaam zijn, dan kunt u minocycline proberen, uiteraard rekening houdend met een ongunstiger bijwerkingenprofiel.

Bij therapieresistente gevallen kan behandeling met isotretinoïne in een lage dosis (10 mg per dag) worden overwogen. Een nadeel van isotretinoïne is dat het de oculaire manifestaties van rosacea soms kan verergeren. 

Oogafwijkingen: langdurige behandeling met doxycycline 100 mg geeft bij nagenoeg alle patiënten symptomatische verbetering. Lokale applicatie van metronidazolgel en fusidinezuurgel verbetert de symptomen van blefaritis. Ook goede ooglidhygiëne geeft bij de helft van de patiënten symptomatische verbetering. Secundaire bacteriële infectie kan behandeld worden met lokale antibiotica (fusidinezuur, tetracycline) als zalf of oogdruppels en voor patiënten die last hebben van droge ogen kan “kunstmatig traanvocht” zoals hypromellose of methylcellulose worden voorgeschreven.